Современный взгляд на реконструктивную хирургию перегородки носа к.м.н. А. А. Сединкин

Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л. И. Свержевского (дир. — проф. А. И. Крюков) Департамента Здравоохранения Москвы

Реконструктивные операции, выполняемые с целью коррекции деформаций перегородки носа, принадлежат к числу наиболее часто встречающихся в оториноларингологии. Эти операции выделяют нашу специальность, делают ее особенной, привлекательной для молодых специалистов, так как оториноларингологи, блестяще выполнив септопластику, как маги и волшебники, в очень короткий срок могут вернуть человека к нормальной жизни, восстановив носовое дыхание. Достижение хорошего функционального результата проведенной операции, в первую очередь, связано с применением эндоскопической техники, операционной микроскопии, микроинструментов, что позволяет выполнять хирургические вмешательства на принципиально другом, более высоком, чем ранее уровне. Полный визуальный контроль, использование принципа органосохраняющей хирургии по отношению к эндоназальным структурам – первый этап на пути к выздоровлению пациента. Вторым этапом на этом важном пути является использование современного алгоритма послеоперационного ведения пациента.

Таким образом, в настоящее время классическая методика подслизистой резекции далеко не всегда удовлетворяет ринохирургов, так как она имеет существенные недостатки, связанные в основном с необходимостью удалять значительные участки костно-хрящевого остова, в результате чего ригидная перегородка лишается своей опоры и превращается в вибрирующую при дыхании мембрану. Описаны множественные осложнения и нежелательные последствия подслизистой резекции: перфорация, атрофия слизистой оболочки с образованием корок, постоянные водянистые выделения из носа, колебания или вибрация, присасывание перегородки, затрудняющие носовое дыхание, гиперплазия носовых раковин, а также косметические дефекты, такие как седловидная деформация спинки носа, ретракция колумеллы, расширение ноздрей и основания носа, изменение формы кончика носа (А. С. Лопатин, В.Р. Деменков, 1978; S. Fomon et al., 1948; J.N. Thomas, 1978; M.R. Peacock, 1981). При неудаче первой операции повторные вмешательства на перегородке носа технически очень сложны или просто невозможны (И.А. Яшан и соавт., 1982; Н. Masing et al., 1978; D. Muller, 1983). Метод подслизистой резекции позволяет корригировать только деформации краниальной части перегородки носа, она категорически не рекомендуется для устранения вывиха четырехугольного хряща, а также других деформаций в вентро-каудальных отделах, которые могут быть выпрямлены только пластическими операциями. Поэтому классическая методика Killian не должна использоваться шаблонно, операции должны планироваться в соответствии с правилами пластической хирургии, а само название «подслизистая резекция» Н. Masing предлагает заменить термином «коррекция перегородки носа.» Далее представлены причины, ограничивающие применение подслизистой резекции перегородки в современной ринологии:

Нельзя выполнить коррекцию деформаций каудального края четырехугольного хряща;
Ограничен доступ к премаксиллярной области и носовой ости;
Недоступна область западения носового клапана;
Подслизистая резекция неприменима у детей;
Повторные операции становятся гораздо труднее из-за утраты хряща или кости;

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА

В связи с большим многообразием деформаций перегородки носа классификация их сложна. Как при многих других патологических состояниях, единая классификация не может вместить в себя 4 основных момента: этиологический, патогенетический, патоморфологический и клинический. По этиологическому признаку принято выделять посттравматические и нетравматические деформации. Последние являются результатом дефектов в процессе роста и окостенения перегородки носа, которое начинается с 3-6 месяца жизни от петушиного гребня и идет в направлении книзу и вперед. Гребни и шипы формируются, как правило, в области костно-костных и костно-хрящевых швов. Девиации хряща образуются при несоответствии скорости его роста и скорости развития костной «рамки», в которую заключены его задне-нижние отделы. Физиологические зоны роста четырехугольного хряща — его нижний край (область премаксиллы) и задне-верхний край (область сочленения с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости). Эти отделы хряща всегда на 2-3 мм толще окружающих, тем не менее их нужно щадить при операциях на растущей перегородке носа.

Посттравматические деформации отличаются причудливой формой перегородки носа, наличием острых линий излома, иногда сочетанными девиациями передне-нижнего края и деформациями пирамиды носа. Дифференциальная диагностика между этими видами деформаций должна больше основываться на риноскопической картине, чем на анамнестических данных. Далеко не всегда можно установить факт травмы носа в раннем детском возрасте. Кроме того, деформацию перегородки носа может вызвать и родовая травма, именно по этой причине у 5-15 процентов новорожденных диагностируют искривление перегородки носа, главным образом, смещение ее передне-нижнего края (M.Metzenbaum, 1936; L. Gray, 1967; R. Gertner et al., 1988; R. Fior, C. Veljak, 1990). Все же вопрос об этиологической значимости родовой и внутриутробной травмы не решен окончательно. M.Bove et al. (1988) изучили связь искривления перегородки носа с обстоятельствами родов и, не выяснив существенных различий ни по одному из анализируемых критериев, сделали вывод о преобладающем этиологическом значении травм в постнатальном периоде. С позиций фило- и онтогенеза формирование деформаций перегородки носа является неизбежным условием и результатом эволюции человека. К развитию деформаций приводят изменения строения основания черепа в процессе эволюции: автономный рост хряща перегородки, появляющийся у ранних млекопитающих, изменения соотношения между четырехугольным хрящом и сошником, поддерживающим хрящ снизу, а также регрессия челюстно-лицевых отделов черепа и увеличение нейрокраниума на стадии приматов (R. Takahashi, 1988).

По степени выраженности Г.С.Протасевич (1979) предлагает разделять деформации следующим образом:

1 степень — незначительное отклонение от средней линии;

2 степень — наиболее выступающий участок перегородки находится примерно на середине расстояния между средней линией и латеральной стенкой полости носа;

3 степень — деформированная перегородка соприкасается с латеральной стенкой полости носа.

Такая классификация не лишена недостатков, так как контакт гребня с образованием на латеральной стенке полости носа зависит не от его выраженности, а от локализации. Кроме того, размеры носовых раковин могут сильно варьировать в зависимости от выраженности воспалительного или аллергического процесса, в этом случае раковина может. контактировать даже с неискривленной перегородкой.

Пытаясь объединить патогенетический, морфологический и клинический принципы, R. Mladina (1987) предложил выделять 7 типов деформаций перегородки носа:

1. Небольшой односторонний вертикальный гребень в передних отделах перегородки носа, не нарушающий функцию носового дыхания.

2. Значительно выраженный вертикальный гребень в том же отделе перегородки носа со смещением переде-нижнего края четырехугольного хряща в противоположную сторону. Функция носового дыхания нарушена.

3. Односторонний вертикальный гребень в более глубоких отделах полости носа.

4. Два вертикальных, расположенных один за другим гребня на противоположных поверхностях перегородки носа (S-образный изгиб на горизонтальном срезе).

5. Односторонний, почти горизонтальный восходящий гребень в задних отделах перегородки, напоминающий по форме турецкую саблю.

6. Два почти горизонтальных гребня в переднем и среднем отделах перегородки носа на противоположных поверхностях с характерным желобком на одной стороне.

7. Так называемая «смятая» перегородка с множественными линиями изломов, представляющая различные комбинации перечисленных выше типов.

Излишняя детализация различных типов все-таки не позволяет уместить в рамки данной классификации многие варианты деформаций и большинство комбинаций попадает в седьмой тип, который не расшифровывает конкретную форму перегородки. Кроме того, недостатком классификации является то , что в ней не учтены утолщения скелета перегородки и варианты девиаций четырехугольного хряща, имеющие особое значение при выборе методик хирургической коррекции. Практически только 1-2 и 4 типы подразумевают более или менее выраженные деформации хрящевого отдела в горизонтальной плоскости. Клинический опыт показывает, что почти всегда изгиб четырех-угольного хряща располагается не столько в горизонтальной, сколько в вертикальной плоскости, и именно коррекция этого изгиба сложна для получения хорошего функционального результата операции.

А. С. Лопатин выделяет 5 основных видов деформаций перегородки носа, на наш взгляд, данная классификация является наиболее удобной в практическом плане: 1) С-образная девиация; 2) S-образное искривление; 3) гребень; 4) вывих четырехугольного хряща; 5) утолщение («бугор»). Последнее образование находится обычно на границе задне-верхнего края четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинки решетчатой кости и достигает толщины 5-6 мм, существенно нарушая аэрацию верхних отделов полости носа (Z. Krajina, Z. Bamber, 1982).

Описывая наиболее сложную разновидность деформации перегородки носа — вывих четырехугольного хряща, хочется отметить, что у пациентов данной категории в первую очередь возникает, так называемый, блок носового клапана, сопровождающийся резким затруднением носового дыхания с одной стороны.

Рис. 1

Область носового клапана ограничена носовой перегородкой, каудальным краем верхнего латерального хряща, фиброзноожировой тканью, выстилающей грушевидное отверстие и дно носа, а сзади — передним концом нижней раковины. Эта область имеет форму перевернутого конуса или капли, щелевидная вершина которой называется углом носового клапана и в норме составляет 15°. При вывихе каудального (переднего) края четырехугольного хряща угол клапана сужается (меньше 15°), при тщательном осмотре определяется эффект «залипания» или присасывания нижнего угла верхнего латерального хряща к вывихнутой части перегородки носа на вдохе, сопровождающейся резкой обструкцией носового дыхания.

В вышеописанную классификацию деформаций перегородки носа А. С. Лопатина не укладываются деформации после сложных многооскольчатых переломов перегородки носа, когда отломки находятся под различными углами, накладываются друг на друга. Таким образом, предлагаемая схема в большинстве случаев удобна для систематизации видов деформаций и правильного выбора оптимального метода хирургической коррекции. В этом плане всегда необходимо обращать внимание на направление изгиба четырехугольного хряща, то есть выделять его выпуклую и вогнутую стороны. В случае сочетания С- и S-образных деформаций с гребнем вогнутая поверхность четырехугольного хряща всегда находится на одной стороне с гребнем. Ни у одного оперированного мы не отметили искривления хряща в противоположную сторону. Таким образом, различие С- и S-образных деформаций при сочетании их с гребнем состоит только в том, что при S-образном искривлении верхние отделы четырехугольного хряща заходят за среднюю линию, а при С-образном — нет. В соответствии с этим при коррекции таких деформаций нет различий в хирургической технике. Тщательное выяснение формы четырехугольного хряща, направления его изгиба, отклонения его передне-нижнего края важно для планирования пластической операции на хрящевом отделе перегородки носа и для выбора стороны, на которой предпочтительнее сделать разрез. Это представляется крайне важным моментом, так как, планируя щадящее или пластическое вмешательство на хрящевом отделе перегородки носа, хирург должен учитывать следующие законы биомеханики хряща:

1. Удаление мукоперихондрия на одной из поверхностей недеформированного хряща вызывает его девиацию, причем выпуклая поверхность будет находиться на той стороне, где произведено вмешательство.

2. Сепаровка мукоперихондрия, а также любые разрезы на вогнутой поверхности деформированного хряща способствуют его выпрямлению.

3. Сепаровка мукоперихондрия и любые разрезы на выпуклой поверхности хряща увеличивают его деформацию.

Подготовка к операции

В своей практике мы обычно используем следующую схему:

Фенозепам 1мг на ночь наконуне операции;
Релланиум (или Сибазон) 5 мг в/м за 1 час до операции;
Установка турунды, пропитанной смесью 10% р-ра лидокаина и 0,1% ксилометозалина, в общие носовые ходы за 40 — 60 минут до начала операции с целью уменьшения кровоточивости во время операции (аппликационная анестезия + анемизация).

Анестезия

Операция, как правило, выполняется под коминированной анестезией — интубационный наркоз с управляемой гипотензией + аппликационная, инфильтрационная и проводниковая местная анестезия. Данная тактика способствует уменьшению кровопотери во время операции, тем самым, сокращая время ее проведения. При несложных деформация перегородки носа и эммоциональной настроенности пациента операция выполняется под местной анестезией. 1% раствор лидокаина с добавлением адреналина инъецируют в передние отделы перегородки носа, вводя его не только в толщу слизистой оболочки, но и между хрящом и надхрящницей (костью и надкостницей). Гидропрепаровка мукоперихондрия (мукопериоста) значительно облегчает последующие этапы операции. Точки инъекций выбирают произвольно, в соответствии с особенностями анатомии полости носа, но во всех случаях обязательно инъецировать анестетик в мембранозную часть перегородки, место предполагаемого разреза, а также в область премаксиллы (передней носовой ости). При наличии гребня анестетик вводят как выше острия гребня, так и ниже его. Последнее необходимо выполнять даже в тех случаях, когда нижние отделы перегородки носа не видны при передней риноскопии, будучи закрытыми костно-хрящевым гребнем. В этой ситуации манипуляция производится вслепую: иглу вводят под гребень, прокалывают слизистую оболочку, руководствуясь тактильным ощуением, продвигают острие иглы вдоль поверхности кости и инъецируют анестезирующий раствор. Оптимально также выполнять проводниковую анестезию нервных стволов. Для этого под контролем операционного микроскопа при помощи длинной изогнутой иглы выполняются дополнительные инъекции в две точки: в заднюю часть перегородки носа на уровне верхнего края хоаны (анестезия носо-небного нерва Scarpae) и в передне-верхнем отделе, непосредственно под спинкой носа (анестезия переднего решетчатого нерва). Правильно выполненная местная анестезия, проведенная по выше описанной схеме, обеспечивает безболезненное выполнение септопластики, что является, безусловно, крайне важным моментом, как для больного, так и для хирурга.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

На наш взгляд, чтобы добиться блестящего функционального результата, необходимо чтобы все этапы септопластики выполнялись под четким визуальным контролем как передних, так и задних отделов полости носа, так как, зачастую, при использовании налобного осветителя хирургические вмешательства в задних отделах полости носа выполняются «вслепую». В нашей клинике мы выполняем септопластику под контролем операционного микроскопа с автофокусом под увеличением в 2-4 раза.

При типичной деформации перегородки носа, т.е. при сочетании С- или S-образной девиации хряща с гребнем, разрез выполняют на вогнутой стороне четырехугольного хряща на стороне гребня. В данном случае описываемая методика, во-первых, позволяет производить основной объем операции на вогнутой поверхности хряща, там, где полость носа обычно шире, чем на противоположной стороне, что делает все манипуляции технически более простыми. Во-вторых, согласно законам биомеханики, после отслойки мукоперихондия наступает девиация хряща в оперированную сторону, то есть его выпрямление.

Операцию начинают при сдвинутой в сторону колумелле. В таком положении каудальный край четырехугольного хряща хорошо контурируется под кожей. Остроконечным скальпелем производят разрез в направлении сзади наперед параллельно краю хряща, отступая от него кзади на 2 мм. Путем послойного рассечения слизистой оболочки и надхрящницы обнажают каудальный край перегородки носа. Такой разрез зарубежные авторы называют гемитрансфикционным (полупроникающим). Отсепаровку мукоперихондрального лоскута производят только на одной стороне перегородки носа, на выпуклой поверхности связь хряща и надхрящницы не нарушают. Перихондрий, плотно связанный с передними отделами хряща, отслаивают острым путем, дальнейшее туннелирование в краниальном и дорсальном направлениях выполняют при помощи отсоса-распатора. В каудальном направлении сепаровку производят только до уровня края хрящевой части гребня, так как дальнейшая работа распатором в этом направлении без контроля зрения грозит перфорацией слизистой оболочки. На этом этапе операции хирург должен помнить, что он находится как бы между двух огней: с одной стороны, необходимо не перфорировать слизистую оболочку, с другой, сохранить целостность поверхности хряща, чтобы избежать непредвиденной вторичной деформации в послеоперационном периоде. Для этого нужно следовать строго вдоль поверхности хряща, чередуя работу острым и тупым распаторами в зависимости от того, насколько прочно на данном участке перихондрий связан с хрящом. Для улучшения обзора операционного поля и доступа к нижним отделам перегородки носа необходимо обнажить сочленение между четырехугольным хрящом и передней носовой остью (премаксиллой). Для этого колумеллу оттягивают книзу, остроконечным скальпелем рассекают надхрящницу на передне-нижнем крае четырехугольного хряща в дорсальном направлении, до места его сочленения с передней носовой остью. Сепаровку основания перегородки носа необходимо выполнять только острым путем, учитывая особенности строения этой области.

После отсепаровки мукопери-хондрального лоскута в направлении книзу до уровня гребня производится при помощи серповидного ножа разрез хряща в сагиттальной плоскости в области дна полости носа (рис.3) на всю его толщину от перпендикулярной пластинки решетчатой кости сзади до передней носовой ости спереди. Достаточная глубина разреза определяется тактильным ощущением — скальпель упирается в кость. Отсеченную задне-нижнюю часть четырехугольного хряща, являющуюся составляющей гребня, отделяют от слизистой оболочки и удаляют при помощи распатора. После этого становится хорошо обозримым верхний край сошника и сепаровку мукопериоста продолжают с обеих сторон под контролем прямого зрения вплоть до дна полости носа.

Следующий момент операции — заднюю хондротомию (рис.4) — производят серповидным ножом, острым отсосом-распатором, разъединяя сочленение четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинки решетчатой кости. Если в области сочленения имеется деформация или утолщение хряща, то хондротомию выполняют перед искривленным участком, затем этот отдел резецируют. По завершении описанных этапов четырехугольный хрящ будет мобилизован: он сохраняет связь только с мукоперихондрием на выпуклой стороне и с треугольными хрящами пирамиды носа. Его легко можно смещать в сторону одной из губок носового зеркала и производить отсепаровку мукопериоста и удаление гребней в костном отделе перегородки носа, как при подслизистой резекции по Killian.

В большинстве случаев для выпрямления перегородки носа достаточно резекции лишь небольшой части ее скелета. Обычно необходимо резецировать задне-нижний и задне-верхний край четырехугольного хряща, его клиновидный отросток, верхний край сошника, являющийся составляющей гребня, а также передне-верхние отделы перпендикулярной пластинки решетчатой кости («бугор» перегородки носа). Последний удаляют щипцами Блексли после разъединения костно-хрящевого сочленения.

Хирургическая практика показывает, что мобилизация четырехугольного хряща, достигаемая посредством нарушения его сочленений с премаксиллой, сошником, перпендикулярной пластинкой и колумеллой, сама по себе дает возможность деформированному хрящу выпрямиться и занять срединное положение.

При вывихе передне—нижнего края (каудального) четырехугольного хряща техника операции имеет свои особенности. Разрез в передних отделах перегородки носа проводят на вогнутой стороне четырехугольного хряща, то есть на стороне, противоположной направлению вывиха его передне-нижнего края. В данном случае начальные этапы операции могут представлять технические сложности, чтобы избежать их, колумеллу необходимо максимально смещать в сторону, противоположную разрезу. Надхрящницу в необходимых пределах отслаивают от хряща на его вогнутой поверхности. Затем серповидным ножом выполняют, описанные выше, разрез хряща в сагиттальной плоскости в области дна полости носа и заднюю хондротомию. По завершении описанных этапов четырехугольный хрящ будет мобилизован: он сохраняет связь только с мукоперихондрием на выпуклой стороне и с треугольными хрящами пирамиды носа. Его легко можно смещать в сторону одной из губок носового зеркала и производить отсепаровку мукопериоста, необходимую коррекцию долотом и молотком гребней перегородки носа в костном отделе.

Для того, чтобы мобилизовать каудальные отделы перегородки носа, выкраевается при помощи серповидного ножа, отсепаровывается от слизистой оболочки отсосом-распатором и удаляется вертикальная полоска четырехугольного хряща,шириной 2 мм на всю его глубину,отступя 1 см от каудального края. Затем аналогичным образом выкраевается, выделяется и удаляется горизонтальная полоска четырехугольного хряща под спинкой носа шириной 2 мм. После этого передние отделы перегородки становятся подвижными и смещаются из стороны в сторону подобно подвешенной на петлях двери Мобилизованный четырехкгольный хрящ фиксируется в центральном положении на силиконовых сплинтах двумя П-образными швами (в верхней и нижней части каудального края хряща) нитью Тисорб 00 с одновременным ушиванием разреза, причем завязывание узлов лучше проводить на вогнутой поверхности хряща. Назальная шина представляет собой гибкую эластичную пластину из армированного силикона толщиной 1 мм по форме повторяет контуры перегородки носа (ссылка Царапкин). Выпускается шина Российской компанией Медсил 3-х размеров, средние параметры: длина — 75- мм, высота — 25 мм, толщина — 1 мм. В финале септоластики сплинт соответствующего размера обрабатывается 4 % гелем карбоксиметилцеллюлозы и вышеописанным способом фиксируется. Через 5-6 дней после операции швы снимаются и сплинты из носа удаляются.

Положительные эффекты от применения силиконовых сплинтов (шин).

Надежно фиксируют перегородку носа в центральном положении;
Экранируют слизистую оболочку перегородки носа во время ежедневных перевязок;
Разобщают раневые поверхности перегородки носа и носовых раковин в период отека слизистой оболочки (профилактика образования синехий носа);
Поддерживают уникальный микроклимат перегородки носа, предохраняя слизистую оболочку от пересыхания, предотвращают образование корок.

Отрицательный эффект от применения силиконовых сплинтов (шин).

Операция завершается установкой современных видов тампон носа, не нарушающих микроциркулляцию слизистой оболочки. Вид выполняемой послеоперационной тампоныды полости носа мы считаем крайне важным моментом, напрямую влияющим на результат хирургического лечения. Исследованиями последних лет доказано, что в 1/3 случаев при установке эластических тампонов («палец» от латексной перчатки с поролоном) или других видах тампонов, ввиду избыточного давления, нарушается микроциркуляция слизистой оболочки полости носа, что может явиться причиной послеоперационных осложнений (перфорация перегородки носа, корки, некроз части слизистой оболочки перегородки носа, нижних носовых раковин). По этой причине, от установки вышеописанных видов тампонов мы в последнее время отказались, а стали устанавливать современные «разбухающие» тампоны, не нарущающие микроциркулляцию слизистой оболочки носа и обеспечивающие надежный гемостаз (целлулозные тампоны, ПВА-тампоны) обработанных 4% гелем карбоксиметилцеллюлозы.

Методика использования: в финале операции обильно обрабатывали гелем 4% раствор карбоксиметилцеллулозы целлулоидный или ПВА-тампон, далее при помощи пинцета проводилась установка тампона в обе половины носа. Для дополнительного разбухания и обеспечения адекватной тампонады полости носа, оба тампона при помощи шприца пропитывались физиологическим раствором. Для исключения аспирации и смещения тампона в носоглотку, лигатура тампона фиксировалась пластырем к кончику носа. Через 1 сутки тампоны из полости носа легко извлекали за фиксирующие лигатуры, предварительно размочив физиологическим раствором.

Безусловно, крайне важным моментом, в достижении хорошего функционального результата в хирургии перегородки носа является использование современной схемы ирригационной терапии, местного применения антисептиков в ранний послеоперационный период. После снятия силиконовых сплинтов (назальных шин), которое обычно проводится в нашей клинике на 3-5 день после операции, пациент с удовлетворительным носовым дыханием выписывается на амбулаторное долечивание. Как правило, используя современные средства (силиконовые сплинты, гель карбоксиметилцеллюлозы, современные виды тампонады носа) ускоряются репаративные процессы и заживление, а восстановительный период протекает для пациента более гладко и легко: после извлечения сплинтов фактически на 3-5 сутки послеоперационного периода пациент сразу начинает дышать носом на приниципиально другом, хорошем уровне, нет образования корок, отсутствует повышенное образование фибрина в полости носа и, соответственно, нет необходимости в регулярных повторных визитах к врачу для проведения послеоперационного туалета носа. Вполне достаточно использование пациентом в домашних условиях рекомендуемой схемы ирригационной терапии. За разработанный алгоритм послеоперационного ведения нам присуждена премия города москвы 2012 года
в области медицины: «За разработку и реализацию комплекса мер
по оптимизации ведения послеоперационного периода у больных
после эндоназальных хирургических вмешательств»Указ Мэра Москвы от 15 июня 2012 г. № 38-УМ.

Таким образом, используя принципы малоинвазивной хирургии перегородки носа, применяя комплексный алгоритм современного послеоперационного ведения в ранний послеоперационный период (силиконовые сплинты, карбоксиметилцеллюлоза, современные виды тампонов, ирригационная терапия и т. д.) нам удалось не только сократить в 2-3 раза сроки заживления, а также сократить в 2-3 раза срок пребывания пациента в стационаре, что является, на наш взгляд, существенным моментом в новых экономических условиях развития Российского здравоохранения.

Искривление перегородки носа – одна из самых частых причин нарушения носового дыхания. Поэтому септопластика является одной из самых распространенных операций в практике оториноларинголога. В статье рассмотрены различные подходы к выполнению операций на перегородке носа исходя из видов ее деформации. С позиций биомеханики хряща обоснован щадящий подход к хирургическим вмешательствам на перегородке носа. Рассмотрены преимущества и недостатки использования современных силиконовых септальных шин, а также противоспаечного 4% геля карбоксиметилцеллулозы .

Nasal septum deformation is one of the most frequent reason of nasal breath dysfunction. That is why septoplasty is widespread operation in daily ENT praxis. Different views of problem of septoplasty are discussed in the article in the context of nasal septum deformation type. Conservative surgery is proved from viewpoint of nasal septum cartilage biomechanics. Advantages and disadvantages of silicone splints and antisynechia 4% carboxymethyl cellulose jel are described.

ЛИТЕРАТУРА:

А.С.Лопатин «Российская ринология», 1994, приложение 1, «Реконструктивная хирургия деформаций перегородки носа»
А. Д. Пейпл Пластическая и реконструктивная хирургия лица, Бином. Лаборатория знаний, 2007.,стр. 494-505.
Бокштейн Ф.С. Внутриносовая хирургия. М.: Медгиз, 1956.
Воячек В.И. Консервативная редрессация носовой перегородки / / Врачебная газета. — 1922. -N2.-C.24.
Воячек В.И. Болезни носовой перегородки / / Болезни носа и придаточных полостей.-Часть 1.- Киев, 1941.-С. 241-261.
Деменков В.Р. Отдаленные результаты подслизистой резекции носовой перегородки по Киллиану // Жур. ушн., нос. и горл, бол.- 1978.- N 3. -С. 79-80.
Кицера А.Е., Борисов А.А. Хондроинверсия — вариант реимплантации хряща носовой перегородки // Актуальные вопросы отоларингологии. -Алма-Ата, 1979. — С. 153-155.
Левин Л.Т. Опыт 250 подслизистых резекций носовой перегородки / / Ежемесячник ушных, носовых и горловых болезней. -1912. -том 7. — С. 611-626.
Лопатин А.С. Внутриносовые корригирующие операции в комплексном лечении различных форм хронического полисинусита: Дис. … канд.мед. наук.-М., 1989.
Протасевич Г.С. Клиническая классификация деформаций перегородки носа // Здравоохранение Туркменистана. — 1979. — N7 — С. 14-16.
Протасевич Г.С. Осложнения во время подслизистой резекции перегородки носа и непосредственно после операции / / Вестн. оторинолар. — 1981. — N 2. — С. 78-83.
Самойленко М.А. Деформации носовой перегородки и их лечение. -СПб, 1913.
Яшан И.А., Протасевич Г.С., Яшан Т.И. Повторные хирургические вмешательства на перегородке носа по поводу ее деформации // Жур. ушн., нос. и горл. бол. — 1982. — N 5. — С. 56-57.
Adams W. The treatment of the broken nose by forcible strightening and mechanical retentive apparatus // British Medical Journal. — 1875. — Vol.2.
— P.421-422.
Aymard J.L. Some new points in the anatomy of the nasal septum and their surgical significance // Journ. Anat. — 1917. — Vol.51. — P. 293-303.
Boeninghaus G. Bemerkangen zum Aufsatz Lowews: zur Chirurgie die Nasenscheidewand // Monatschrift fur Ohrenheilkunde und Laryngo-Rhinologie.
— 1890. — Bd. 34. — S. 287-290.
Bove M., Mansson I., Kroon L. Delivery circumstanses in relation to adult septum deviation // Rhinology. — 1988. — Vol.26, N 1. — P.33-40.
Cottle M.H., Loring R.M. Surgery of the nasal septum — New operative procedures and indications // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 1948. — Vol. 57, N 3. — P. 703-713.
Cottle M.H., Loring R.M., Fischer G.G., Gaynon I.E. The «Maxilla-Premaxilla» approach to the extensive nasal septum surgery / / Arch. Otolaryngol.
— 1958. — Vol.68, N 3. — P. 301-313.
18. Dommerby H., Rasmussen O.R., Rosborg J. Long-term results of septoplastic operations // ORL. — 1985. — Vol. 47, N 3, — P. 151-157.
Edwards N. Septoplasty. Rational surgery of the nasal septum / / Journ. Laryngol. Otol. — 1975. — Vol. 89, N9. — P. 875-897.
Eitschberger E., Merklein C., von Masing H., Pesch H.-J. Tierexperimentelle Untersuchungen zur verformung des Septumknorpels nach einseitinger Schleim-hantablosing // Arch. Oto-Rhino-Laryngol. — 1980. — Bd.228, N. 3. — S. 135-145.
21. Fior R., Veljak C. Septum dislocation in the newborn: a long-term follow-up of immediate reposition // Rhinology. — 1990. — Vol.28, N3. -P. 150-162.
Fomon S., Guilbert J. C., Silver A.G., Syracuse V.P. Plastic repair of the obstructing nasal septum // Arch. Otolaryngol. — 1948. — Vol. 47, N 1. -P. 7-20.
Fomon S. Cosmetic surgery. Principles and practice. — Philadelphia -Montreal, 1960.
Freer O.T. The correction of deflections of the nasal septum with a minimum traumatisation // J.A.M.A. — 1902. — Vol.38. — P. 636-642.
Fry H. Interlocked stresses in human nasal septal cartilage // British Journal of Plastic Surgery. — 1966. — Vol.19, N 3. — P. 277-279.
Fry H. Nasal skeletal trauma and the interlocked stresses of the nasal septal cartilage // Ibid. — 1967. — Vol. 20, N 2. — P. 146-158.
Fry H. The distorted residual cartilage strut after submucous resection of the nasal septum // Ibid. — 1968. — Vol. 21, N 2. — P.170-172.
Push J. A rapid approach to the deviated septum in rhinoplasty / / Plast. Reconstr. Surg. -1956.-Vol.18, N 2. -P.133-140 .
Gertner R., Podoshin L., Fradis M. et al. Incidence and treatment of nasal septum deviation in newborns // Rhinology. — 1988. — Vol.26, Suppl.l. -P.9.
Gibson Т., Davis B. The distortion of autogenous carilage grafts : its cause and prevention // British Journal of Plastic Surgery. -1958.-Vol. 10, N 4. — P.257-274.
Gillies H.D. Plastic Surgery of Face. — London : Oxford University Press, 1920.
Gray L. The deviated nasal septum. -2. -Prevention and treatment // Journ. Laryngol. Otol. — 1965. — Vol. 79, N 9. — P. 806-816.
Haddad F.S., Huballa J., Zaitoun G., Haddad G.F. Intracranial complications of submucous resection of the nasal septum // Amer . Journ. Otolaryngol. — 1985. — Vol.6, N 6. — P. 443-447.
Hellmich S. Das Problem der Knoppelverbiegung in der Nasenchirurgie (Experimentelle und practicshe aspecte) // HNO. — 1973. — Bd.21, N7. -S.223-226.
Ingals E.F. Deflections of the nasal septum // Transactions of the American Laryngology Association . — 1882. — Vol. 4. — P.61-69.
Jakobson J.A. Kasworm E.M. Toxic shock syndrome after nasal surgery. Case report and analysis of risk factors // Arch. Otolaryngol. — 1986. — Vol. 112, N3, P. 329-332.
Kenedy R.M., Gibson Т., Abrachams M. Mechanical characteristics of skin and cartilage. — Pergamon Press, 1963.
Killian G. Die submucose Fenesterresektion der Nasenscheidewand / / Archives fur Laryngologie und Rhinologie // 1904. — Bd.16. — S.362 -387.
Klaff D.D. The surgical anatomy of the antero-caudal portion of the nasal septum : A study of the area of the Premaxilla // Laryngoscope . -1956. — Vol. 66, N 8. — P. 995-1020.
Krajina Z., Bamber Z. Contribution to nasal septum deformities / / Acta Otolaryngol. — 1982. — Vol. 93, N 3-4. — P. 78-88.
Kreig R. Resection der Cartilage quadrangularis Septi Nasum sur Heiling der Scoliosis Septi // Medicinisches Correspondenz blatt Wurtenburgischen artzlichen verein Stutgart. — 1889. — Bd. 56. — S. 201-209.
Lament E.S. Physiology of the nose and its relation to plastic surgery // Amer. Journ. Surg. — 1946. — Vol. 72, N 2. — P. 231-243.
von Masing H. Klinisch — anatomische bemercungen zur Cartilage septi nasi // Laryngol. Rhinol. Otol. — 1964. — Bd. 43, N 10. — S. 604-612.
von Masing H., Lehmann W., Stadler J. Uber Sekudaroperationen nach submucoser Septumresection // Laryngol. Rhinol. Otol. — 1978. — Bd. 57, N10. — S. 931-935.
Metzenbaum M. Dislocation of the lower end of the nasal septal cartilage // Arch. Otolaryngol. — 1936. — Vol. 24. — P. 78-88.
Mladina R. The role of maxillary morphology in the development of pathological septal deformities // Rhinology. — 1987. — Vol. 25. — P. 199-205.
Mowlem R. Use of behaviour of iliac bone grafts in the restoration of nasal contour : Clinical and radiographic observations / / Rev. Chir. Structive.
— 1938. — Vol. 8, N 1. — P. 23-30.
Muller D. Spatergebnisse nach rhinoplastisch versorgten Nasentraumen in Kindersalten // Laryngol. Rhinol. Otol.-1983 . — Bd. 62, N 3. — S. 116-118.
Murakami W.T., Wond L.W., Davidson T.M. Application of the biomechanical bechavior of cartilage to nasal septoplastic surgery / / Laryngoscope.
— 1982. — Vol. 92, N 3. — P.300-309.
Nolst-Trenite G.J., Verwoerd C.D.A., Verwoerd-Verhoef H.L., Reimplantation of autologous septal cartilage in the growing nasal septum. 2. The influence of reimplantation of rotated or crushed autologous septal cartilage on nasal growth : an experimental study in growing rabbits // Rhinology. — 1988.
— Vol. 26. N 1. — P. 25-32.
Nolst-Trenite G.J. Trauma reduction in rhinoplastic surgery // Rhinology. — 1991, — Vol. 29, N 2. — P. 111-116.
Peacock M.R. Submucous resection of the nasal septum / / Journ. Laryngol. Otol. — 1981. — Vol. 95, N 4. — P. 341-356.
Peer L.A. An operation to repair lateral displacement of the septum cartilage // Arch. Otolaryngol. — 1937.- Vol.25, N4.- 475-477.
Reiter D. Alford E., Jabourian Z. Alternatives to packing in septorhinoplasty // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg . — 1989. — Vol. 115,
— N 10. — P. 1203-1205.
Schofield A.L. A preliminary report of the use of preserved homogenous cartilage implants // British Journal of Plastic Surgery. — 1953. — Vol. 6, N1.
— P. 26-31.
Schonsted-Madsen U., Stoksted P.E., Outzen K.E. Septorhinoplastic procedures versus submucous resection of the septum using septum perforation as an indicator // Rhinology. — 1989. — Vol. 27, N 1. — P. 63-66.
Seltzer A.P. The nasal septum. Plastic repair of the deviated septum associated with a deflected tip // Arch. Otolaryngol. — 1944. — Vol. 40, N 6.
— P. 433-444.
Takahashi R. The evolution of nasal septum and formation of septal deformity // Rhinology. — 1988. — Suppl. 6. — P. 1-27.
Thomas J.N. SMR — a two-years follow-up survey / / Journ. Laryngol. Otol. — 1978. — Vol. 92, N 8. — P. 661-666.
Wigand M.E. Transnasale endoscopische chirurgie der Nasennebenhohlen bei chronische Sinusitis. 2. Die endonasale Keiferhohlen — operation // HNO.
— 1981. — Bd. 29, N 8. — P. 263-269.